関節リウマチ医学最新ニュース（５５）
若年性特発性関節リウマチの治療について
若年性特発性関節リウマチ（JIA）は、治療によって寛解を達成できる患者が多い反面、再発率は高く、長期的な転帰の予測が難しい疾患です。JIAに最も多く用いられる治療薬はメトトレキサート（MTX）で、通常、寛解達成後も12カ月は投与が継続されることが多い。
メトトレキサート（MTX）は代謝拮抗剤という抗ガン剤の一種です。骨髄抑制や間質性肺炎などの重篤な副作用が危惧されています。ですからなるべく早く、若年性特発性関節リウマチ（JIA）、および関節リウマチでは、メトトレキサート（MTX）を早く中止していくことに越したことはありません。
今回、独Muenster大学の研究で、治療により寛解が得られた患者に、いつまでメトトレキサート（MTX）の投与を継続すればよいかを調べられました（JAMA誌2010年4月7日号）。
その結果、無作為化試験で、若年性特発性関節リウマチ（JIA）の患者さんを対象に6カ月間継続しても、12カ月継続しても、再発率に差はないことが分かりました。漫然と医薬品を服用しても意味がないという一つの証明といえるでしょう。リウマチなどの慢性炎症疾患では生活の質が低下しますが、治療に使用される免疫抑制剤・抗がん剤・生物学的製剤の副作用があまりにも重篤なので、短期使用に越したことはありません。
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→寛解達成後のMTX投 与期間が再発率に影響するかどうかを分析するため、また、特定のバイオマーカーが患者の再発リスクの予測に役立つかどうかを知るために、前向きの無作為化 試験を29カ国の61医療機関で実施した。
このオープンラベルの多施設試験の対象は、あらゆるサブタイプのJIA患者で、MTXにより 寛解が初めて確認され、その後も投薬を受けていた患者。MTXの用量は最大で15mg/m2/週とし、併用は非ステロイド系抗炎症 薬（NSAID）1剤までとした。
05年2月～06年6月に、条件を満たした患者364人（年齢の中央値は11.0歳）を登録、寛解達 成後引き続きMTXを6カ月投与し、6カ月後も寛解が維持されていればその時点で治療を中止（併用しているNSAIDがあればそちらも中止）する群 （183人、女児が65％）、または、12カ月投与し12カ月後も寛解が維持されていればその時点で治療を中止する群（NSAIDについても同様） （181人、女児が68％）に割り付けた。
治療中止後、1年以上にわたって追跡し、寛解状態にあるかどうかを調べた。
著者らは、食細胞（phagocyte）の活性化のマーカーで体内における炎症の状態を反映するMRP8/14（myeloid-related protein complex）が再発予測に役立つのではないかと考え、MTXの投与中止時にMRP8/14レベルを測定した。
主要 アウトカム評価指標は、再発率、2次評価指標は再発までの期間に設定。分析はintention-to-treatで行った。登録からの追跡期間の中央値は、6カ月群が34.2カ月、12カ月群が34.3カ月だった。
寛解状態のままMTXの使用を中止できたの は、6カ月群が162人、12カ月群は135人だった。
登録から24カ月以内の再発は、6カ月群が56.7％（183人中98人）、 12カ月群は55.6％（181人中94人）。12カ月群と比較した6カ月群の再発のオッズ比は1.02（95％信頼区間0.82-1.27、 p＝0.86）で、有意差は見られなかった。
登録からの無再発期間の中央値は、6カ月群が21.0カ月、12カ月群が23.0カ月。ハザード比は1.07（0.82-1.41、p＝0.61）と非有意だった。
MTXの使用を中止できた297人のうち、188人の血清が 得られた。治療中止時のMRP8/14レベルの中央値は、その後再発を経験する患者群が715 ng/mL（四分位範囲は320～1110ng/mL）、寛解が持続した患者群では400 ng/mL（220～800ng/mL）で、再発群で有意に高かった（p＝0.003）。
カットオフ値を690ng/mLとした場合 に、ハザード比は最も大きくなった。690ng/mL未満の患者と比較した690ng/mL以上の患者の再発のハザード比は 2.24（1.39-3.62、p＜0.001）。
MRP8/14高値は、早期（特に治療中止から3カ月以内）の再発と強力に関係して いた。3カ月以内に再発した患者のMRP8/14の中央値は1260（850～1900）ng/mLだった。MRP8/14値の3カ月以内の再発予測における能力を知るためにROC曲線を作製したところ、曲線下面積は0.76（0.62-0.90）になった。
得られた結果は、MTXを中止する時期が寛解達成後6カ月でも12カ月でも再発率に差はないこと、投与中止時点のMRP8/14値がその後の再発リスクの予測に役立つことを示した。